د مبتلا ایجاد کند (50). بافتهایی چون مغز، شبکیه و کلیه نیز در معرض خطر می باشند اگر چه این بافتها برای انتقال گلوکز، وابسته به انسولین و انتقال دهنده های
واسطه ای آن نمی باشند. اما مهمترین اتیولوژی در این بیماری، کمبود انسولین می باشد که اصولاً ژنتیک در این امر بسیار دخیل می باشد ولی به تنهایی عامل اصلی نمی باشد (113). Oxidative Stress نقش مهمی را در پیشرفت بیماری دیابت شیرین بازی می کند (55)، به طوری که به هم خوردن تعادل بین گونه های اکسیژن فعال یا رادیکال های آزاد مثل سوپر اکسید3، هیدروژن پرکسید4، و آنتی اکسیدانتها5 باعث تولید Oxidative Stress می گردد (94).
نشانه های بیوشیمی اولیه این بیماری به درستی شناخته نشده است با اینحال غیرحساس بودن بافتها به انسولین برای انتقال گلوکز، ساختار آنزیم هایی مثل آلدوز ردوکتاز6، پروتئین کیناز7 و پمپ سدیم – پتاسیم وابسته به ATP8 را تحت تأثیر قرار می دهد (81). همچنین تبادل سدیم و هیدروژن و تغییر در انتقال آنها و متابولیتهای مهم و اسمولیت ها دستخوش تغییر می شوند (141).
1-1-1- طبقه بندی دیابت شیرین:
پیشرفت های اخیر در درک اتیولوژی و پاتوژنز بیماری، منجر به بازبینی طبقه بندی دیابت شده است که این تغییرات، نشان دهنده تلاش برای طبقه بندی بیماری دیابت براساس روندهای پاتوژنیکی است که باعث هیپرگلیسمی می شوند و سن بیمار، سن شروع و نوع درمان در طبقه بندی دخالت داده نشده است. هر چند این طبقه بندی نیز دارای مرزهای کاملاً مشخصی نمی باشد و ممکن است نشانه های نوع خاصی از دیابت در فرد وجود داشته باشد ولی از نظر گروهی، بیماری در گروه دیگر طبقه بندی شود (99). در بعضی موارد خصوصاً در نوع غیر وابسته به انسولین بیماری دیر شناخته می شود در نتیجه، بیمار علایم دیابت وابسته به انسولین را نشان می دهد و با توجه به عوامل، مکانیسمها و نشانه ها نمی توان بیمار را در نوع خاصی از دیابت طبقه بندی کرد (58).
NDDG9 و 10WHO دیابت را به چهار گروه تقسیم بندی کرده اند.
نوع I یا وابسته به انسولین.
نوع II یا غیروابسته به انسولین.
دیابت ناشی از سوء تغذیه
انواع دیگر دیابت (مانند دیابت بی مزه، دیابت حاملگی و…).
اما دیابت نوع I و II مهمتر می باشند و درصد بیشتری را به خود اختصاص می دهند (56).
1-1-2- دیابت نوعI :
دیابت وابسته به انسولین یا IDDM11 تنها 10-5 درصد افراد دیابتی را شامل می شود. نشانه های اولیه این بیماری پرنوشی، پرخوری و پراداری می باشد (113). همچنین کاهش وزن و تشنگی زیاده از حد نیز دارند و ممکن است در نهایت در بیماران دیابتی کتواسیدوز12 رخ دهد (118). این بیماران برای کنترل قندخون و کتواسیدوز به انسولین نیاز دارند و به همین علت آن را دیابت وابسته به انسولین می گویند (99).
در دیابت نوع I معمولاً ترشح انسولین به علت ناتوانی شدید پانکراس، پایین می آید (110) و چنانچه انسولین اندوژنی تولید نشود در نهایت، بیماران کتواسیدوز خواهند داشت (99).
افراد مبتلا به دیابت شیرین وابسته به انسولین لاغر و جوان هستند و بعضاً به آن دیابت جوانی13
می گویند. عامل اصلی در ایجاد این نوع دیابت سلول های خود ایمنی هستند که سلول های بتا در پانکراس را تخریب می کنند (58). این اتوآنتی بادی ها بر علیه سلول های بتای جزایر لانگرهانس ساخته می شوند و به انسولین، ?-cell antigen و پروتئین ها متصل می شوند (81). وجود این نوع آنتی بادی ها و تخریب سلول های بتا در ابتلا به دیابت موثر می باشند (154). دیابت نوع I دارای دو زیر گروه IA و IB می باشد که تنها در نوع IA اتو آنتی بادی تولید می شود (58).
1-1-3- دیابت نوع II
دیابت قندی نوع II یا غیر وابسته به انسولین شایع ترین بیماری غدد درون ریز می باشد (173) که حدود 90 درصد از بیماران دیابتی را شامل می شود (49). این بیماری معمولا در افراد مسن و بالای 40 سال شایع است، و آن را دیابت بزرگسالان14 می گویند. با وجود شایع بودن آن علت پاتوژنز بودن آن چندان مشخص نیست (113). این نوع دیابت معمولا با مقاومت محیطی نسبت به انسولین و کاهش ترشح این هورمون از سلول های بتا مشخص می شود (56). بر خلاف دیابت شیرین نوع I این بیماران چاق هستند ولی حدود 10 تا 20 درصد آنها لاغر می باشند. به همین جهت به دو زیر گروه چاق و لاغر تقسیم
می شوند (99).
فاکتورهای تأثیرگذار در دیابت نوع II، فاکتورهای ژنتیکی و محیطی هستند با این حال گفته می شود که غذای دریافتی، سن و چاقی از فاکتورهای مهم در بروز بیماری می باشند (118). در این افراد مقاومت به انسولین، تغییری از کاهش رسپتورهای انسولین می باشد که مربوط به down regulation receptors و receptor abnormalities Post می باشند (145).
در طبقه بندی جدید از NIDDM , IDDM استفاده نمی شود زیرا افراد مبتلا به دیابت غیروابسته به انسولین در نهایت برای کنترل قندخون و احتمالاً کتواسیدوز، احتیاج به انسولین دارند (132). تفاوت دیگر این است که سن بیمار به عنوان یک معیار تشخیصی بکار نمی رود. اگر چه دیابت نوع I قبل از سی سالگی رخ می دهد، با اینحال تخریب سلول های بتا می تواند در هر زمانی رخ دهد و دیابت نوع II که معمولاً در سنین بالا رخ می دهد، در اطفال و نوجوانان نیز دیده شده است و حتی افراد چاق نیز، مبتلا به دیابت شیرین نوع I می شوند (8). جدول1-1 عوامل خطر دیابت شیرین نوعII را نشان می دهد(36).
جدول (1-1) عوامل خطر دیابت شیرین نوعII
سابقه خانوادگی دیابت ( ابتلا به دیابت نوع2 در والدین یا خواهر و برادران بیمار)
چاقی (20%? وزن مطلوب بدن یا BMI 27?)
سن ? 45 سال
نژاد / قومیت ( مثل سیاه پوستان آمریکا، اسپانیولی های آمریکا، بومیان آمریکا، آسیایهای آمریکا، اهالی جزایر اقیانوس آرام )
هیپرتانسیون ( فشار خون ?mmHg 90/140)
سطح کلسترول HDL?mmol/L 9/0 (mg/dL 35) و / یا سطح تری گلیسرید ?mmol/L 82/2 (mg/dL 250)
سندرم تخمدان پلی کیستیک
1-1-4- انواع دیگر دیابت:
انواع دیگر دیابت، ناشی از سوء تغذیه، و بیماران با شرایط خاص می باشند. دیابت ناشی از سوء تغذیه می تواند به دلایل گوناگونی مثل عدم دریافت مواد غذایی لازم یا کاهش جذب این مواد برای بدن رخ دهد. این بیماری خاص کشورهای در حال توسعه در کمربند استوایی است (54). در طبقه بندی اتیولوژیک به غیر از دیابت نوع I و II، انواع دیگر دیابت، شامل دیابت حاملگی15 و دیگر انواع اختصاصی دیابت
می باشند. بیماران دیابتی ناشی از سوء تغذیه علامت دار بوده و به حالت کتوزی مقاومند ولی به انسولین نیاز دارند (50).
دیابت حاملگی نوع خاصی از دیابت می باشد که در زمان حاملگی به وقوع می پیوندد. این بیماران دارای نوعی اختلال در تحمل گلوکز می باشند. این مشکل در 5-2 درصد حاملگیها رخ می دهد و فاکتورهایی چون سن مادر، سابقه به دنیا آوردن نوزادی با وزن بیش از 5/4 کیلوگرم و تعداد زایمان بیشتر از دوبار، وقوع آن را بالا می برند(99). دلیل این امر، کاهش ارثی ذخیره سلول های بتا است و در نتیجه، پانکراس نمی تواند انسولین کافی ترشح کند تا بر تأثیر هورمونهای جفتی در ایجاد مقاومت به انسولین فایق آید () سایر بیماری های که به آن دیابت ثانویه می گویند بسته به فرآیند تخریب سلول های بتا با ایجاد مقاومت می تواند به نوع I یا II ارتباط پیدا کند(56). برای مثال سندرمهای هورمونی که با ترشح انسولین تداخل دارند، مانند فئوکروموسیتوما16 و یا آکرومگالی17 می توانند مقاومت به انسولین ایجاد کنند (50). دلیل مقاومت به انسولین می تواند هورمون رشد و چاقی باشد زیرا آزادسازی چربی به وسیله هورمون رشد سبب چاقی شده که این فرآیند باعث کتونسازی می گردد و در نهایت برداشت گلوکز توسط سلول های چربی و عضلات که به انسولین حساس هستند، افزایش یافته و غلظت بالای گلوکز و تأثیر آن بر پانکراس باعث ترشح بیشتر انسولین و مقاومت به آن می گردد (99). همچنین آنتی بادی های ضد تیروئید، پاراتیرویید و گنادها به نوعی با دیابت رابطه دارند. بیماری های غده پانکراس مثل پانکراتیت18 و سرطان پانکراس، داروهایی مثل فنی توئین، گلوکز کورتیکوئیدها، استروژنها، دیورتیک های تیازیدی و بتابلاکرها باعث ایجاد دیابت ثانویه می گردند (131).
دیابت جوانان با شروع دوران بلوغ یا 19MODY یکی از زیر گروه های DM می باشد که ژنتیک نقش مهمی را در بروز آن بازی می کند. مشخصه آن هیپرگلیسمی و اختلال ترشح انسولین می باشد(132)، ولی منابع دیگر آن را شکلی از دیابت نوع II نام م