ل نورولوژیک یا ژنتیکی، و خودداری از اجابت مزاج به دلیل درد، ناراحتی، یا زجر روانشناختی. تقریبا 95 درصد از کودکانی که به دلیل بی اختیاری مدفوع به یک فوق تخصص ارجاع شده اند، هیچ مشکل پاتولوژیک زمینه ای دیگری ندارند.
همه گیر شناسی
در مطالعات انجام شده در ایالات متحده، 16 تا 37 درصد از کودکان بین 5 تا 12 سالگی دچار یبوست شده اند. یبوست همراه با fecal soiling لبریزی (overflow)، در 1 تا 2 درصد از کودکان سنین قبل از مدرسه و 4 درصد از کودکان در سن مدرسه رخ می دهد. میزان بروز یبوست و fecal soiling در سنین قبل از مدرسه در دختران و پسران مساوی است، در حالیکه در سنین مدرسه این میزان در جنس مذکر بیشتر است.
تظاهرات بالینی
شکایت اولیه در یبوست همراه با fecal soiling ، نوعا شکایت از دفع بدون کنترل مدفوع در لباس زیر است. والدین اغلب اظهار می کنند که کودک دچار اسهال شده است، چون مدفوع مایع دفع کرده است. fecal soiling ممکن است متناوب یا مداوم باشد. با پرس و جوی بیشتر، بالینگر پی می برد که کودک مدفوعی با قطر زیاد دفع می کند به نحوی که گاه سوراخ توالت را بند می آورد. کودکان زیر 3 سال، اغلب با شکایت درد هنگام دفع، سفتی و تراکم مدفوع و احتباس مدفوع تظاهر می کنند. شرح حال باید شامل مرور کامل دستگاه ها برای اختلالات گوارشی، اندوکرین و نورولوژیک و نیز شرح حال رشدی و وروانی-اجتماعی باشد.
سفت شدگی مدفوع (stool impaction) را می توان در معاینه ی شکم حدود 50 درصد از بیماران در هنگام مراجعه احساس کرد. وجود مدفوع سفت و فشرده در رکتوم تا حد زیادی پیش بینی کننده ی سفت شدگی مدفوع است. معاینه رکتوم، بررسی قوام اسفنکتر و اندازه ی طاق رکتوم را ممکن می کند. ارزیابی محل مقعد و وجود شقاق مقعد نیز به تعیین علت و شدت مشکل کمک می کند. معاینه ی نورولوژیک، شامل رفلکس های اندام تحتانی، باز و بسته شدن مقعد، و رفلکس کرماستریک، ممکن است ناهنجاری های زمینه ای نخاعی را بر ملا کند.
پرتو نگاری از شکم لازم نیست. با این حال به کمک آن می توان به خانواده نشان داد که میزان اتساع کولون و سفت شدگی مدفوع چقدر است. در کودکان چاق یا کودکانی که نمی توانند با معاینه ی فیزیکی همکاری کنند، یک عکس ساده ی شکم شواهد لازم برای رسیدن به تشخیص را فراهم می کند. به طور کلی مطالعات بیشتر نظیر تنقیه ی باریوم و تکه برداری رکتوم فقط وقتی لازم می شوند که شرح حال یا معاینه ی فیزیکی حاکی از وجود یک علت عضوی برای یبوست باشند. به همین ترتیب، با اینکه اختلالات غدد درون ریز نظیر هیپوتیروییدی می توانند یبوست مزمن ایجاد کنند، ولی تا وقتی که شرح حال یا معاینه فیزیکی احتمال چنین اختلالاتی را مطرح نکرده اند، بررسی های آزمایشگاهی لازم نیستند.
تشخیص افتراقی
تشخیص افتراقی یبوست عملکردی و fecal soiling شامل علل عضوی یبوست است (مثل علل نورولوژیک، آناتومیک، اندوکرین، گوارشی و دارویی). یک کودک مبتلا به یبوست مزمن و fecal soiling که در دفع مکونیوم تاخیر داشته و رکتوم خالی دارد و اسفنکتر مقعد او محکم بسته است، احتمالا به بیماری هیرشپرونگ، مبتلا است. ناهنجاری های طناب نخاعی، نظیر تومور نخاع یا نخاع کمری ممکن است با یبوست مزمن تظاهر پیدا کنند. یافته های معاینه ی فیزیکی شامل تغییر رفلکس های اندام تحتانی، فقدان رفلکس جمع شدن مقعد، یا کلاف مویی خارجی روی ستون فقرات یا فرورفتگی پیلونیدال می تواند سرنخی برای این ناهنجاری ها باشد. هیپوتیروییدی می تواند به صورت یبوست مزمن، تظاهر کند و نوعا با رشد قدی ناکافی و برادی کاردی همراه است. تنگی مقعد می تواند به یبوست مزمن منجر شود. استفاده از مخدر ها، فنوتیازین ها، ضدافسردگی ها و آنتی کولینرژیک ها نیز ممکن است به یبوست مزمن منتهی شود. مشکلات رشدی، نظیر عقب ماندگی ذهنی و اوتیسم، ممکن است با یبوست مزمن همراه باشند.
درمان
درمان ابتدا با آموزش و رفع ابهام برای کودک و خانواده درباره ییبوست مزمن و fecal soiling شروع می شود، همراه با تاکید بر ماهیت مزمن این اختلال و پیش آگهی خوب آن در صورت اتخاذ تدابیر درمانی مطلوب. توضیح اساس فیزیولوژیک یبوست و fecal soiling به کودک و خانواده، احساس تقصیر و گناه آن را تخفیف می دهد و آن ها را برای همکاری تشویق می نماید. آموزش ممکن است پیروی از برنامه درمان درازمدت را بهبود ببخشد (جدول 1) یک دوم تا دو سوم کودکان مبتلا به یبوست عملکردی کاملا بهبود پیدا می کنند، به این معنا که دیگر به حمایت دارویی احتیاج ندارند. هرچه کودک در هنگام تشخیص و شروع درمان سن کمتری داشته باشد، میزان موفقیت بیشتر خواهد بود. درمان شامل ترکیبی از آموزش رفتاری و تجویز مسهل ها است. درمان موفق به 6 تا 24 ماه وقت احتیاج دارد. مرحله بعدی، پاکسازی کامل کولون یا رفع تراکم و گیر کردگی مدفوع است. روش های پاکسازی کولون عبارت اند از تنقیه به تنهایی یا ترکیبی از تنقیه، شیاف و مسهل های خوراکی. خوردن مقدار زیاد روغن معدنی روش آهسته تری برای پاکسازی است. انتخاب روش رفع تراکم، به سن کودک، انتخاب خانواده و تجربه ی بالینگر در یک روش خاص بستگی دارد. کودک و خانواده را باید در انتخاب روش پاکسازی شرکت داد. از آنجا که تنقیه ممکن است تهاجمی و دارو های خوراکی ممکن است ناخوشایند باشند، امتیاز دادن برای انتخاب و کنترل به کودک و تحسین تمام نشانه های همکاری حائز اهمیت است.
آموزش رفتاری
آموزش رفتاری برای درمان یبوست مزمن و fecal soiling ضروری است. از کودک و خانواده خواسته می شود که بر میزان برون ده مدفوع نظارت و آن را ثبت کنند. نشستن در توالت به طور منظم به مدت 5 تا 10 دقیقه، 3 تا 4 بار در روز انجام می شود. از کودک خواسته می شود تا شکل درست نشستن در توالت را نشان دهد، به این صورت که قسمت بالای بدن مختصری به طرف جلو خم می شود و پاها روی زمین یا یک تکیه گاه قرار داده می شوند. برای همکاری در تمام قسمت های این برنامه باید کودک را تحسین کرد و از تنبیه و شرمنده کردن وی خودداری نمود. بتدریج که علائم برطرف می شوند، دفعات نشستن در توالت به دو بار در روز و سرانجام به یکبار در روز کاهش داده می شوند.
وقتی که سفت شدگی مدفوع برطرف می شود، کودک مرحله ی نگهدارنده درمان شروع می کند. این مرحله دفع منظم مدفوع را تقویت کرده و از سفت شدگی مجدد مدفوع جلوگیری می کند. این مرحله شامل توجه به رژیم غذایی، دارو هایی برای بهبود دفع منظم مدفوع، و آموزش رفتاری است. افزایش فیبر و مایعات در رژیم غذایی توصیه می شود. مقدار روزانه ی توصیه شده فیبر بر حسب گرم، با اضافه کردن 5 به سن کودک بر حسب سال محاسبه می شود (مثلا یک کودک 10 سال باید روزانه 15 گرم فیبر مصرف کند). برای کودکان مبتلا به یبوست مزمن، تعداد گرم های توصیه شده با اضافه کردن 10 به سن کودک بدست می آیند. باید به خانواده ها یاد داد که برچسپ غذاها را بخوانند و برای مصرف روزانه ی فیبر در غذای کودکشان برنامه ریزی کنند. لااقل 50 گرم مصرف مایعات غیر لبنی به ازای هر گرم فیبر توصیه می شود. آب میوه های حاوی سوربیتول، نظیر آب آلو بخارا، گلابی و سیب مقدار آب مدفوع را افزایش می دهند. مسهل های اسمزی یا نرم کننده ها برای بهبود دفع منظم و راحت مدفوع به کار می روند. استفاده از دارو ها در مرحله نگهدارنده ی درمان موثرتر از رفتار درمانی به تنهایی است. پودر پلی اتیلن گلیکول به خوبی تحمل می شود، چون طعم و قوام مطلوبی دارد. بعضی از کودکان ممکن است علاوه بر یک مسهل اسمزی، به یک نرم کننده نیز احتیاج داشته باشند، و کودکان مبتلا به یبوست شدید ممکن است به یک مسهل محرک نیازمند باشند. شکست درمان تقریبا در یک نفر از هر پنج کودک رخ می دهد که دلیل آن مشکلات مربوط به رعایت نکردن درمان یا عدم تشخیص ناکافی بودن درمان است و منجر به سفت شدگی مجدد مدفوع می شود.
عوارض
یبوست مزمن و fecal soiling سبب مختل شدن عملکرد اجتماعی و عزت نفس می شوند. احساس ناراحتی و ترس از اتفاقات می تواند حواس کودکان را از کار های مدرسه و وظایف مهم دیگر آن ها پرت کند. کودکان همچنین ممکن است در پاسخ به یبوست مزمن و باورهایشان درباره این مشکل، عادت های غیر عادی خوردن پیدا کنند. گزارش های موردی از بد رفتاری با کودکان با fecal soiling ارتباط داشته و منتشر شده اند.
پیش گیری
پزشک مسئول مراقبت های اولیه باید به مصرف فیبر در تمام کودکان توجه کند و خانواده ها را تشویق کند تا به عنوان اقدام پیشگیریانه از سنین پایین به کودکشان کمک